Применение Афлубина для неспецифической профилактики и лечения гриппа и острых респираторных инфекций

 

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Москва, 2001 г.
ГЛАВНЫЙ ДЕТСКИЙ ИНФЕКЦИОНИСТ МЗ РФ,
АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР В.Ф.УЧАЙКИН

Введение

Острые респираторные инфекции являются наиболее распространенными в детском возрасте. Их доля совместно с гриппом составляет не менее 70 % в структуре всей заболеваемости у детей. Но и эти высокие показатели не отражают истиной распространенности респираторной инфекционной патологии, поскольку официальной регистрации подлежат лишь грипп и группа так называемых ОРЗ (аденовирусная инфекция, парагрипп, РС - инфекция и др.), тогда как поражение респираторного тракта может вызвать большинство из известных 2,5 тысяч возбудителей инфекционных заболеваний.

В России ежегодно регистрируется около 50 млн. случаев инфекционных больных. Большинство из регистрируемой инфекционной заболеваемости приходится на ОРВИ и грипп (до 90 %). Столь частые заболевания респираторного тракта объясняются многообразием этиологических факторов: вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, РС-вирусы, микоплазмы, хламидии, бактериальные агенты, грибы и др.), а также легкостью передачи возбудителя и высокой изменчивостью вирусов.

Повторные грипп, ОРЗ способствуют формированию у детей хронической бронхолегочной патологии, предрасполагают к появлению гайморитов, тонзиллитов, отитов; формируют аллергическую патологию, могут быть причиной задержки психомоторного и физического развития, приводят к возникновению вторичной иммунодепрессии, формируя группу так называемых, "часто болеющих детей".

Диагностика.

Грипп диагностируют на основании внезапного начала с подъема температуры тела до высоких цифр, выраженной, интоксикации в виде озноба, адинамии, мышечных и головных болей, сухого кашля с болями за грудиной при слабо выраженных катаральных явлений со стороны ротоглотки.

Парагриппозная инфекция может быть заподозрена в случае развития у ребенка острого лихорадочного заболевания с катаральными явлениями, фаринготонзиллитом и синдромом крупа (грубый лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса).

Аденовирусную инфекцию диагностируют на основании лихорадки, симптомов катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидных образований ротоглотки, увеличения шейных лимфатических узлов, характерного поражения слизистых оболочек глаз. Для диагноза имеет значение последовательное развитие клинических симптомов, в результате чего лихорадочный период может удлиняться до 7-14 дней.

РС - инфекцию диагностируют на основании характерной клинической картины бронхиолита с ярко выраженным обструктивным синдромом, выраженной кислородной недостаточностью при умеренном повышении температуры тела, при наличии соответствующей эпидемиологической ситуации.

Риновирусную инфекцию можно поставить на основании обильных слизистых выделений из полости носа, наличия мацерации кожи в преддверии носа, легкого недомогания и покашливания при нормальной или субфебрильной температуры тела.

Хламидийную и микоплазменную инфекцию можно заподозрить при наличии упорного, часто приступообразного, мучительного кашля, продолжительной субфебрильной лихорадки, последовательного возникновения признаков поражения бронхолегочной системы вплоть до появления малосимптомных (атипичных) пневмоний, некоторого увеличения лимфатических узлов, длительного течения болезни.

О бактериальной природе ОРЗ можно подумать, если у больного с катаром верхних дыхательных путей имеет место гнойный фарингит, гнойный ринит, гнойный тонзиллит, гнойный бронхит, эпиглотит и др., сопровождающиеся выраженным болевым синдромом при кашле и глотании с выделением гнойной мокроты.

Для клинической диагностики гриппа и ОРВИ большое значение имеют эпидемиологические данные - возникновение массовых, однотипных заболеваний в окружении ребенка.

Из лабораторных методов решающее значение имеет обнаружение специфических антигенов в эпителиальных клетках из полости носа или ротоглотки методом иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа (ИФА) или ПЦР, а также выявление нарастания титра специфических антител в РТГА, РСК и др., или обнаружение антител класса IgМ в ИФА. Бактериальную природу ОРЗ подтверждают высевом возбудителя из носа и ротоглотки на селективных средах и серологическими исследованиями.

Рекомендации по лечению больных гриппом и ОРЗ.

Больной гриппом или другими ОРЗ должен находится на постельном режиме, максимально изолированным (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка (менингит, менинго-энцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.) госпитализировать больных желательно в боксированные или полубоксированные отделения.

Медикаментозное лечение проводится по программе протокола.

Отбор больных.

Лечение по программе протокола необходимо начинать в ранние сроки болезни - лучше в первый или второй день от начала заболевания. В протокол лечения включают детей независимо от возраста больных гриппом и другими ОРЗ, диагностированными на основании клинико-эпидемиологических или лабораторных данных, классифицированных по этиологии и по форме тяжести (таблица 1). Важно определить к какой группе инфекционной патологии относится ОРЗ: вирусной, бактериальной, микоплазменной, хламидийной или др. Исключаются больные стертыми и субклиническими формами.

Таблица 1 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА И ОРЗ

 

1. Этиология 2. Критерии диагностики 3. Форма тяжести 4. Критерии оценки тяжести 5. Характер течения.
Вирусная: Грипп А, В, С Эпидемический подъем заболеваемости; специфическая гриппозная интоксикация: высокая 1°, озноб, головокружение, головные и мы- шечные боли, и др. Возможны: сегментарный отек легких синдром крупа, геморрагический отек легких Легкая, вклю- чая стертые и субклиничес- кие.   Среднетяжелая             Тяжелая Гипертоксическая только при гриппе Температура тела нормальная или в пределах 38,5"С; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют Температура тела в пределах 38,5°-39°С. Инфекционный токсикоз умеренно выражен: cлабость, головная боль. Возможны: круп, сегментарный отек легких, абдоминальный синдром и др. Температура тела 40°-40,5°С. Головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертермический синдром; Менингоэнцефалитический синдром; Геморрагический синдром; 1. Гладкое, без осложнений 2. С возникновением вирус - ассоциированных осложнений (энцефалит, серозный менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.) 3. С возникновением бактериальных оложнений (пневмония, гнойно - некротический ларинготрахеобронхиты, отит и др.)
Аденовирусная инфекция       Парагрипп   RS-инфекция Риновирусная инфекция Выраженные катаральные явления Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки Слабовыраженная лимфаденопатия Катарально-фолликулярный, особенно пленчатый конъюнктивит Синдром крупа: грубый лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, осипший голос, у ребенка с остро лихорадочным состоянием. Клиническая картина бронхита и обструктивного синдрома. Неудержимая риноррея при слабовыраженном катаре дыхательных путей.
Хламидийная и мико- плазменная инфекции Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, последовательное поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний.
Бактериальная: пневмо- кокк, гемофилюс инфлю- енция типа b, стафилококк и др. Гнойный фарингит, гнойный ринит, гнойный тонзиллит, гнойный бронхит, эпиглотит и др. Выраженный болевой синдром при кашле, глотании, гнойные выделения из носа, гнойная мокрота и др.

 

Примеры постановки диагноза: Грипп, среднетяжелая форма, гладкое течение; или Грипп, синдром крупа, стеноз гортани II степени; или Аденовирусная инфекция, кератоконъюнктивит, среднетяжелая форма, осложненная гнойным средним отитом; или РС-инфекция, бронхит, тяжелая форма, ДН III, гладкое течение, или хламидийная (микоплазменная) инфекция, нижнедолевая пневмония, среднетяжелая форма, ДН 1-II, и т.д.

Базисная терапия.

Все больные ОРЗ независимо от тяжести болезни, получают:

  • обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.);
  • бруфен сироп, или тайленол, или парацетамол в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38°С;
  • мукалтин, или корень солодки, или настойку алтея и др. (для разжижения и выделения мокроты);
  • пертусин - при повышенном кашлевом рефлексе, тусупрекс, или
  • бронхолитин, или глаувент - при сухом кашле; либексин - при упорном болезненном кашле; бромгексин - при влажном кашле и трудно отходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса-при длительно сохраняющемся кашле;
  • детям старше 2-х лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% раствора натрия бикарбоната или др.;
  • аскорбиновая кислота или поливитамины;
  • антигистаминные препараты (тавегил, или супрастин, или задитен или др.).

Этиотропная терапия.

Имеет решающее значение, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний. При гриппе и других вирусных ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция и др.) назначают Арбидол (0,1 г., таблетки) или Амиксин (0,06 г., таблетки, детская форма).

Арбидол принимают внутрь до еды. Режим лечения: при неосложненных формах болезни детям старше 12 лет назначают по 0,2 г. 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 2,4 г.), детям от 6 до 12 лет по 0,1 г. 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза - 1,2 г.); при осложненных формах гриппа или других ОРВИ - детям старше 12 лет по 0,2 г. 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 г. один раз в неделю в течение 4 недель (курсовая доза - 3,8 г.); детям от 6 до 12 лет по 0,1 г. 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 0,1 г. один раз в неделю в течение 4 недель (курсовая доза 1,9 г.).

Амиксин принимают внутрь после еды. Детям с 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по 0,06 г. один раз в день на 1,2 к 4 день от начала лечения (курсовая доза - 0,18 г в течение 4 дней); при осложненных формах по 0,06 г. один раз в день на 1, 2, 4, 6 день от начала лечения (курсовая доза - 0,24 г. в течение 6 дней).

При тяжелом гриппе и ОРЗ целесообразно ввести донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противовирусных антител: детям до 2 лет - 1,5 мл; от 2 - 7 лет -3 мл, старше 7 лет и взрослым -4,5-6,0 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

При осложненных ОРВИ и ОРЗ предположительно бактериальной этиологии, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный антибиотик амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота или антибиотик из группы цефалоспоринов желательно в сочетании с впрыскиванием в носовые ходы бактериального лизата ИРС - 19 до 3-5 раз в сутки. При тяжелых формах антибиотик назначают внутримышечно или в/венно изолировано или в различных комбинациях.

При ОРЗ, предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии, назначают макролидный антибиотик (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, джозамицин или др. в возрастной дозировке).

Интенсификация (усиление этиотропной терапии).

Всем больным ОРЗ независимо от формы тяжести, следует назначать один из препаратов:

  • эреспал (фенспирида гидрохлорид) в виде сиропа из расчета 4 мг/кг/сутки (детям с массой тела до 10 кг 2-4 чайные ложки в сутки, больше 10 кг - 2-4 столовые ложки сиропа в сутки до еды);
  • афлубин - комплексный гомеопатический препарат с противовоспа-лительным и иммуномодулирующим действием, детям до 1 года по 1 капле, от 1 до 12 лет - 6-7 капель 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;
  • ИРС-19 по 2-3 впрыскивания/сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции;
  • бронхе - мунал по 1 капсуле (3,5 мг.) в сутки в течение 10 дней.

При явлениях ярко выраженного фарингита целесообразно назначать бактериальный лизат имудон в форме таблеток для рассасывания в полости рта (по 1-2 табл. 3-4 раза в сутки).

Все указанные препараты в разделе интенсификации при необходимости можно назначать вместе с антибиотиками.

Синдромальная терапия.

При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) используется:

  • 50% раствор анальгина, 1% раствор димедрола, 0,5% раствор новокаина по 0,1мл на 1 год жизни внутримышечно. При отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи ("красная гиперемия") проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело теплой водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам, или сделать клизму с холодной водой +8-10 °С). При "белой гипертермии" (спазм сосудов) необходимо согревание: грелки, ножные ванны и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин);
  • для снятия судорог вводят внутримышечно 0,5% раствор седуксена: до 1 года - 0,3-0,5 мл; в 1-7 лет - 0,5-1,0 мл; в 8-14 лет -1,2мл 1 раз в день;
  • при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% раствор глюкозы с 0,06% раствором коргликона, или 0,05% раствором строфантина, или 0,2% норадреналина, или 1% мезатона в возрастной дозировке;
  • при появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон по 5-10 мг на кг массы в сутки, лазикс - по -0,5-1 мг/кг, маннитол - по 1,5 г/кг в сутки;
  • с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг).

При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин по 50-100 мг 1-3 р./сутки, атровент (ипратропиум бромид) в ингаляциях по 8-20 кап. 3-4 р. в сутки, сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 3-4 раза/ сутки, беродуал (комбинация ипратропиума бромида и фенотерола) по 1-2 ингаляции 2-3 р. /сутки.

В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин (1 ед. на 5г. сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5-10 мл/кг.), альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов, ЭКГ. При возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано, до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь.

Дополнительные условия.

Для предупреждения супер - и реинфицирования и профилактики осложнений лечение больного лучше проводить в домашних условиях или в боксированием отделении.

Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.), когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста, при тяжелых формах гриппа и ОРЗ, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.). Лучше использовать амоксицилин/клавулановую кислоту (аугментин, амоксиклав) per os. При тяжелых бактериальных осложнениях антибиотики назначают внутримышечно, или в/венно.

Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате.

Наблюдение и контроль.

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная терапия 5-7 дней, синдромальная терапия - до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.

Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала болезни. Посещение организованного коллектива (детское дошкольное учреждение, школа) разрешается после клинического выздоровления.

Рекомендации по профилактике гриппа и ОРЗ.

Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80-90% детей, но только в том случае, если антигенная формула вакцины полностью соответствует антигенной формуле эпидемического клона вируса гриппа, вызывающего заболевание. Все коммерческие противогриппозные вакцины (флюарикс, инфлювак, гриппол и др.) зарегистрированные в России, отвечают этим требованиям.

Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы детского населения, начиная с 6-ти месячного возраста, однако первоочередным показанием к вакцинации являются дети группы риска:

  • дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;
  • дети с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими расстройствами;
  • дети, получающие иммунодепрессивную терапию;
  • дети с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;
  • больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;
  • дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию;
  • дети и подростки, длительно получающие аспирин, в связи с риском возникновения после гриппа синдрома Рея.

Кроме того, обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинация против гриппа в других группах детей, хотя и желательна, но ее можно проводить по желанию родителей.

Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес. особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми. С этой же це-лью показана иммунизация лиц по уходу за детьми в больницах, детских коллективах, в домашних условиях.

Вакцинация против гриппа может проводиться в течение всего года, но лучше ее проводить осенью перед началом гриппозного сезона. Противогриппозная вакцина может быть введена одновременно с другими вакцинами в разные места и индивидуальными шприцами.

Реакции на введение гриппозных вакцин незначительны и встречаются редко. У детей, возможны лихорадочные реакции в течение 6-48 часов или местные проявления в виде гиперемии, отека и болевых ощущений. В редких случаях возможны как местные, так и общие реакции.

Вакцинация против гриппа противопоказана лицам с гиперчувствительностью к белкам куриных яиц и антибиотикам -аминогликозидам. Вопрос о вакцинации беременных с целью предупреждения инфекции у плода должен решаться строго индивидуально. В этих случаях можно вводить вакцину по истечении 1-й четверти беременности и при реальной опасности заражения гриппом.

В комплексной профилактике гриппа и других ОРВИ большое значение отводится препаратам, которые оказывают защитное действие от респираторной вирусной инфекции независимо от вида возбудителя. Таким препаратом является Арбидол. В профилактических целях при контакте с больным гриппом или другими ОРВИ детям старше 12 лет препарат назначают по 0,2 г., детям от 6 до 12 лет по 0,1 г. ежедневно в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или подъема заболеваемости других ОРВИ для предупреждений обострений бронхита и другой хронической вирусной или бактериальной инфекции детям старше 12 лет назначают 0,2 г.; детям от 6 до 12 лет - по 0,1 г. один раз в день два раза в неделю в течение 3 недель.

У часто болеющих детей хороший профилактический эффект достигается с помощью бактериальных лизатов: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал. ИРС-19 назначают по 2 впрыскивания/ сутки в каждую ноздрю в течение 2-4 недель. Рибомунил в возрастной дозе принимают 1 раз в сутки утром натощак: в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев - в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо - мунал назначают по 1 капсуле / сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 мес.

Из других мер профилактики гриппа и ОРЗ большое значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного сроком до 7 дней. В домашних условиях изоляция осуществляется в отдельной комнате. Помещение регулярно проветривается, предметы обихода, а также полы протираются дезинфицирующими средствами, общение с больным по возможности ограничивается. Обслуживание ребенка проводится только в марлевой маске в 4-6 слоев.

Во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом новые дети в детский дошкольный коллектив не принимаются. Исключается перевод детей из группы в группу. В дошкольных коллективах особенно большое значение имеют ежедневные утренние осмотры детей. При малейших признаках заболевания (насморк, кашель, недомогание) в организованный коллектив дети не принимаются. Для обеззараживания воздуха проводят облучение помещений бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.

Для профилактики гриппа и других ОРЗ можно использовать альфа-интерферон (лейкоцитарный или рекомбинантный). Препарат по 3-5 капель распыляют в каждый носовой ход не менее 2 раз в сутки в течение всего периода вспышки респираторной инфекции.

Профилактический эффект интерферонов основан на блокировании рецепторов эпителиальных клеток, что предупреждает их инфицирование респираторными вирусами. Кроме того, интерфероны усиливают неспецифические факторы защиты, регулируют интенсивность гуморального и клеточного иммунитета, стимулируют фагоцитоз.

Для экстренной и плановой профилактики гриппа и ОРЗ можно использовать афлубин в дозе: детям до 1 года по 1 капле, от 1 до 12 лет - 3-5 капель 2 раза в день в течение 3 дней (экстренная), в течение 3 недель (плановая).

Из организационных мероприятий важное значение имеют: ограничение контактов за счет уменьшения численности и изоляции групп в организованных коллективах;

  • посещение детского дошкольного коллектива с 4-5 лет;
  • лечение больных гриппом и ОРЗ в условиях строгой изоляции, преимущественно в домашних условиях, до полного восстановления структуры и функции эпителия дыхательных путей;
  • медицинское обслуживание часто болеющих детей на дому с ограничением посещения поликлиники и других общественных мест;
  • оздоровительные мероприятия по индивидуальной программе.